2022年1月12日7时30分许，通道侗族自治县永鑫木材加工厂在加工松木片过程中，一名工人被卷进运转的机械中，造成一人当场死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，并报县人民政府同意成立了由县应急管理局牵头，县纪委监委、县林业局、县公安局、县人社局、县市场监管局、县总工会等单位相关人员组成“1·12”事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）永鑫木材加工厂基本情况

1.名称：通道侗族自治县永鑫木材加工厂。

2.类型：个体工商户。

3.经营者：杨庆军。

4.经营范围：木材加工及销售。

5.统一社会信用代码：92431230MA4PEU574K

6.单位地址：湖南省怀化市通道侗族自治县播阳镇上寨村9组。

7.注册日期：2018年3月21日。

（二）死者基本情况

曾某，男，汉族，现年51岁，湖南省通道县人，家庭地址：湖南省通道侗族自治县万佛山镇临口村，身份证号码：433031****0206****。

二、事故发生及救援经过

（一）事故发生经过

2022年1月12日7时30分许，通道侗族自治县永鑫木材加工厂员工曾某在面板机旁工作，在工作过程中被面板机传动轴卷进，头部撞到机械上，头部破裂，脑浆流出，无生命迹象。事故发生后，在场工人将面板机断电，立即拨打110、120和县工保中心，公安派出所民警、医务人员赶到现场后，确认人员当场死亡，协调解决善后事宜。死亡直接原因：开放性颅脑损伤特重型。

三、事故原因

（一）直接原因

经调查认定，事故的直接原因是现场操作人员安全生产意识淡薄，安全防护不到位，在操作过程中，违反操作规程，被正在运行的面板机的传动轴卷进，导致事故的发生。

（二）间接原因

永鑫木材加工厂安全管理缺失，对现场疏于管理，未设置机器操作规程，未制定相关管理制度，对员工管理不严和安全教育培训不够，部分安全警示标志缺失，安全管理混乱，主体责任未落实。

四、事故性质

经事故调查组初步认定，通道侗族自治县永鑫木材加工厂“1·12”事故是一起因安全生产主体责任不落实，安全管理不到位而导致的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

1. 曾某在操作面板机过程中，安全意识淡薄，未做好安全防护措施，违反操作规程，对事故发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究。

2.通道侗族自治县永鑫木材加工厂安全管理缺失，对现场疏于管理，对员工管理不严和安全教育培训不够；现场防护不到位，部分安全警示标志缺失，未设置机器操作规程，未制定相关管理制度，安全管理混乱，主体责任未落实，建议由县应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》对该生产经营单位实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施

为了深刻吸取事故教训，举一反三，防止类似事故再次发生，事故调查组提出如下事故防范和整改措施：

（一）通道侗族自治县永鑫木材加工厂要认真吸取“1·12”事故教训，召开安全生产专题会议，并对全体员工进行安全教育培训，进一步提高全体员工的安全意识。

（二）通道侗族自治县永鑫木材加工厂要进一步落实安全生产主体责任，建立健全安全生产各项规章制度，督促相关管理人员要认真履行工作职责，危险部位制定醒目的安全警示标志，特种作业人员持证上岗，特种设备要及时检验并办理使用登记证。

（三）通道侗族自治县永鑫木材加工厂要进一步加强厂区现场安全管理，制定相应机器操作规程和防护装置，明确现场安全管理人员，督促现场操作人员，提高全员安全意识。

通道侗族自治县永鑫木材加工厂

“1·12”生产安全事故调查组

2022年3月21日