2025年6月21日9时50分许，通道湖南晶平新能源有限责任公司在通道侗族自治县万佛山镇流源村老村部楼顶漏水补漏过程中发生一起坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约121万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《湖南省人民政府关于印发〈湖南省生产安全事故调查处理办法〉的通知》（湘政发〔2022〕9号）等法律法规的规定。2025年6月24日经报县人民政府同意成立由县应急管理局党委书记、局长唐×干任组长，县应急管理局、县发改局、县公安局、县总工会、县人社局、万佛山镇人民政府等部门相关人员组成事故调查组，并邀请县纪委监委同时参与事故调查工作。根据工作需要调查组分为3个小组，即事故调查技术组、管理组、综合组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定事故性质和责任，提出有关责任单位和个人的处理建议，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出事故防范措施建议，现将调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）通道湖南晶平新能源有限责任公司（系事故发生单位）。

通道湖南晶平新能源有限责任公司成立于2023年12月29日，在桃源县市场监督管理局进行注册登记，统一社会信用代码：9143××××H2F，类型：其它有限责任公司，法定代表人郭×华，注册资本：贰佰万元整，住所：湖南省常德市桃源县××村，经营范围：发电业务、输电业务、供（配）电业务、建设工程施工、光伏设备及原器件销售、发电技术服务等。

安全履职情况：公司明确专人负责签证变更、工程结算、工程付款、工程维保等施工过程中一切事宜，制定《安全目标》《高处作业》《消防管理》《临时用电》《文明施工》等考核指标，

受委托人深入项目现场进行督促考核，解决安全过程中难点重点问题。

（二）相关监管单位情况。

1．万佛山镇流源村民委员会（系事故发生地）。

万佛山镇流源村村支两委全面负责本村区域内生产经营单位的安全生产工作，村支两委班子成员按照村组明确管理人员，及时传达乡镇有关会议精神，坚决贯彻落实上级指示和部署，研究解决安全生产问题。

安全履职情况：村支两委主要负责人经常深入开展安全生产检查，对涉及安全生产的问题亲自过问；年初村委会调整安全生产专干，村委人员按照联系组的方式，经常深入村寨、组开展安全生产方面的宣传和隐患排查，建立安全隐患台账，发现的问题隐患及时进行整改。

2．万佛山镇党委政府（系事故属地乡镇）。

万佛山镇党委政府全面负责本行政区域内生产经营单位的安全生产工作，依法行使属地政府安全管理和服务的职能，定期召开党政班子会议分析研究辖区内安全形势，负责本辖区日常执法活动，接受有关县级主管部门的业务指导和监督；对辖区内卫生健康、文化旅游、广电体育、宗教、人力资源和社会保障、村镇管理、应急管理（含安全生产、消防、森林防火等）、市场秩序、农业、河长制、路长制、林长制、田长制、农村人居环境整治等监督检查和执法工作。

安全履职情况：按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的责任体系，乡镇党委政府年初制定印发领导班子分工，1月24日、2月27日、3月2日、4月14日5月22日多次召开镇党委政府工作会议研究安全生产工作，制定《万佛山镇岁末年初安全生产大排查大整治暨敲门行动工作方案》、《开展全域全行业安全隐患大排查大整治的紧急通知》、《2025年“五一”期间安全生产大检查工作实施方案》等方案，按照方案要求，各分管领导带队负责各行业领域安全隐患排查、联合执法、督导检查等相关工作，建立重大隐患清单等相关台账。编制《万佛山镇安全生产事故应急预案》等，多次开展全镇综合应急预案演练。

3．县发展和改革局（系能源行业主管部门）。

县发展和改革局负有对全县能源产业的安全生产监督管理等职责，是能源行业领域的主管部门，负责研究提出全县能源发展战略、规划、产业政策并组织实施；监测能源发展状况，衔接能源生产建设和供需平衡；组织推进能源重大设备研发，指导能源科技进步、成套设备的引进消化创新，组织协调能源行业重大示范工程和推广应用能源行业新产品、新技术、新设备；规划能源重大建设项目布局，按权限核准、审核、申报和安排能源重大建设项目等职责。

安全履职情况：按照“三管三必须”原则，局党组及时组织学习县委、县政府关于安全生产会议精神，6月24日调整局党组分工文件，明确相关股室负责安全生产等工作，2月28日印发《关于开展发改领域全域全行业安全隐患大排查大整治工作方案》、4月22日印发《关于开展全县光伏领域安全隐患排查整治工作方案》、4月28日印发《关于进一步规范分布式光伏行业管理的通知》等方案，由分管副局长带队，深入企业开展大检查，排查出来的问题隐患，建立隐患清单台账，按照时间节点进行整改销号，确保问题隐患清零。

（三）事故发生经过。

万佛山镇流源村老村部楼屋顶（2025年5月24日该光伏式光伏发电项目已并网发电）因为汛期多日连续降雨，6月16日万佛山镇流源村支部书记、村主任杨×发现该村老村部盖瓦的楼顶漏雨水，导致二楼房间有积水，其打电话给湖南晶平新能源有限责任公司市场推广部经理及委托代理人曾×，请求曾×找人帮忙查找漏雨水的原因并进行修缮；曾×接到电话后，打电话给崔×亭，要求帮忙查找漏雨水的原因并进行修缮。崔×亭接到电话后给罗×文打电话，要求查找漏雨水的原因并进行修缮；罗×文又给何×（死者）打电话，要求何×帮忙查看万佛山镇流源村老村部楼漏雨水的原因并进行修缮。6月20日下午15：00时许，何×与何×抵达流源村找到村书记杨×，一起到装有光伏发电的老村部楼二楼查看漏雨水的房间，查看到房间内确有漏水现象，因为时间太晚，何×与何×驾车自行离开村部。6月21日9时左右何×与何×未通知流源村村干部的情况下，两人自行到万佛山镇流源村老村部楼屋顶的阁楼对瓦渣进行清理，9时50分左右，何×在2楼阁楼清理瓦渣过程中，不慎脚滑，从横梁（距离地面高度7米左右）坠落到一楼地面。

（四）事故现场情况。

1．事故发生在通道侗族自治县万佛山镇流源村老村部楼。

2．房屋结构：坡屋顶盖瓦，2层砖混结构，总面积约200平方米，一楼、二楼均为房间。

二、事故救援经过

（一）事故救援经过。

事故发生后，何×立即下楼查看何×的情况，发现何×口鼻耳均流血，随后立即进行呼救，流源村妇女主任（村医）杨×菊听到呼救声，立即现场采取急救措施并拨打120急救电话，20分钟左右120急救人员到达现场，急救医生通过查看瞳孔和仪器检查，确认何×死亡。10时27分左右何×拨打110电话报警并通知死者家属。约20分钟左右，县公安局民警和万佛山镇政府工作人员到达现场并进行善后处置。当天下午15：00时许何×尸体送往通道县殡仪馆。

（二）事故善后处置。

2025年6月22日通道湖南晶平新能源有限责任公司与死者（何×）父母（何×龙、周×兰）达成一致意见。甲方（湖南晶平新能源有限责任公司）同意赔付乙方（死者何×父母）赔偿金、丧葬费等共计人民币壹佰贰拾壹万元整（￥1210000元）。6月23日，湖南晶平新能源有限责任公司先期赔付死者父母人民币壹拾陆万元，剩余赔偿金人民币壹佰零伍万元已先后分7次拨付给死者家属；6月25日，死者亲属将死者（何×）尸体进行了火化，目前，死者家属情绪稳定。

（三）人员伤亡和直接经济损失。

1．人员伤亡情况。何×（死者），男，汉族，1991年7月21日出生，户籍地址：湖南省岳阳县公田镇××村，身份证号码：430×××××331X，系湖南晶平新能源有限责任公司临时雇佣的工人。

2．直接经济损失。直接经济损失约121万元。

三、事故原因

（一）直接原因。

施工人员何×违反操作规程，安全意识淡薄，在作业过程中疏忽大意、未系安全绳未佩戴安全帽，是造成事故发生的直接原因。

（二）间接原因。

通道湖南晶平新能源有限责任公司安全管理缺失，对施工现场疏于管理，对临时雇佣的工人未进行安全交底，忽视安全教育培训，企业主体责任落实不到位。

四、事故性质

经调查认定，通道湖南晶平新能源有限责任公司“6·21”一般坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、存在问题

1．湖南晶平新能源有限责任公司存在安全管理上存在严重缺失，企业主体责任落实不到位，对作业现场疏于管理，忽视安全教育培训，对临时雇佣的工人未进行安全交底等问题。

2．万佛山镇流源村党支部书记、主任杨×在开展辖区内安全生产风险隐患排查等工作中，属地监管职责落实不到位，在隐患排查上不够彻底，对老村部楼漏水检修情况掌握不及时，安全生产工作督促指导不够深入，责任心不强，监督检查存在盲区，发现问题隐患能力不足。

3．万佛山镇政府联村镇领导杨×鹏在对该村开展安全生产隐患排查工作中不细致，属地安全生产监管职责落实不到位，对流源村老村部楼屋顶光伏发电项目安全工作督促指导不够深入，监督检查存在盲区，发现问题隐患能力不足。

4．县发展和改革局作为能源（光伏）行业领域的主管部门，在履行行业监管上职责不力，组织开展行业领域安全生产隐患排查治理工作不深入。虽有组织开展全县屋顶光伏建设项目的安全生产隐患排查工作，但隐患排查不全面，未对万佛山镇流源村老村部楼屋顶光伏项目开展过安全生产隐患排查。且在日常督导检查中对屋顶光伏发电企业督促指导流于形式，隐患排查不彻底。

六、对有关责任单位、人员的处理建议

（一）建议不予追究的责任人员。

直接责任人何×（死者），在未通知万佛山镇、流源村干部的情况下，自行到万佛山镇流源村老村部楼屋顶的阁楼对瓦渣进行清理，施工人员何×安全意识淡薄，违反操作规程，在作业过程中疏忽大意，未系安全绳和佩戴安全帽是造成事故发生的直接原因，鉴于其在事故中死亡，免于追究。

（二）对事故发生经营单位（通道湖南晶平新能源有限责任公司）的处理意见。

通道湖南晶平新能源有限责任公司安全管理缺失，企业主体责任落实不到位，对作业现场疏于管理，忽视安全教育培训，对临时雇佣的工人未进行安全交底，对事故的发生负有责任，建议由县应急管理部门对其予以行政处罚。

（三）对事故发生地（流源村）相关人员的处理意见。

杨×，男，中共党员，1991年2月出生，2021年1月至今担任万佛山镇流源村党支部书记、主任，全面负责本村区域内生产经营单位的安全生产工作。作为该村主要负责人在开展隐患排查工作中不彻底，属地监管职责落实不到位，对老村部楼屋顶漏雨水检修情况掌握不及时，监管存在盲区，未能及时发现并有效制止作业现场违章违规行为，对此负有监督责任，建议由万佛山镇纪委监委给予追责问责。

（四）对事故发生地乡镇（万佛山镇）相关人员的处理意见。

杨×鹏，男，中共党员，1986年8月29日出生，2024年6月至今担任通道县万佛山镇党委委员、政法委员、武装部长。主管平安法治、党管武装等工作。分管镇平安法治与应急管理办公室、退役军人服务站，联系公安派出所、司法所、电管站。联系流源村、雷团村。作为万佛山镇流源村联村领导，对流源村组织开展督导巡查检查不够细致，监管责任不压实，对此负有领导责任，建议追责问责。

（五）对行业主管部门（县发展和改革局）相关人员的处理意见。

1．杨×轩，男，中共党员，1982年12月5日出生，2024年3月至今担任县发展和改革局党组成员、副局长。负责党建、统战、意识形态、网络意识形态、党风廉政、能源、现代化产业体系建设、招商引资、政务公开、民营经济发展、应急和安全生产、创文巩卫、保密、老干、妇儿、计划生育、人事、机关绩效、机关事务等工作；分管办公室、能源股、产业发展服务股。作为能源行业主管部门分管领导，对光伏建设、施工单位安全教育培训不够，未能有效督促生产经营单位落实企业主体责任，对此负有领导责任，建议追责问责。

2．杨×佩，男，中共党员，1982年4月7日出生，2015年至今担任县发展和改革局能源股股长。负责能源股日常工作，从事可持续发展战略、能源资源节约和综合利用工作。作为能源行业主管部门股室长，对光伏项目开展安全生产检查不到位，未能有效督促生产经营单位落实企业主体责任，对此负行业监管责任，建议追责问责。

七、事故教训

此次坠落事故的发生，教训深刻。暴露了新兴领域安全管理的短板，属地和监管部门监管存在盲区，未将这类零散项目纳入常态化监管；施工企业主体责任落实不到位，安全教育培训流于形式，施工现场疏于管理；也暴露出作业人员安全风险意识淡薄，施工作业时未严格落实防护措施。此次事故的发生警醒我们，要切实压实安全责任，完善隐患排查机制，强化安全培训实效，堵塞安全漏洞，杜绝类似事故再次发生。

八、事故防范和整改措施建议

为了深刻吸取事故教训，防止类似事故再次发生，事故调查组提出如下事故防范和整改措施：

1．通道湖南晶平新能源有限责任公司要认真吸取“6·21”事故教训，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，建立健全并落实全员安全生产责任制和安全生产各项规章制度，督促全体员工务必自觉遵守各项规章制度，对标《安全操作规程》，定期开展安全生产有关培训，进一步提高全体员工的安全意识，提高安全防护能力，做到安全作业。

2．各级各部门要牢固树立“人民至上，生命至上”理念，深刻吸取事故教训举一反三，多措并举开展好行业领域潜在风险隐患排查，充分认识此次事故存在的失管失察问题，督查生产经营单位安全责任、安全投入、安全培训、安全管理、应急救援等主体责任，切实做到隐患整改“五落实”。

3．乡镇要切实落实好属地监管职责，深入查找本行政区域安全生产方面的薄弱环节，逐项制定工作方案，完善制度措施，并立即组织人员开展一次大排查、大整治行动，有针对性地解决问题，切实推动企业落实主体责任和全员安全意识，着力从根本上消除隐患、从根本上解决问题。