2025年，县医保局在县委、县政府领导及上级医保部门指导下，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，贯彻国家、省、市医保工作部署，聚焦“保基本、强基层、惠民生”目标，统筹推进医保改革、基金监管、服务优化等重点工作，取得阶段性成效。

一、2025年工作总结

(一) 工作开展情况

1. 坚持党建引领，夯实发展根基。一是强化主体责任，坚持“第一议题”学习与“三会一课”制度，将党建与医保业务同谋划、部署、落实，定期分析研判、对标补短；组织岗位练兵、培训提升干部能力。二是强化廉政意识，学习贯彻中央八项规定精神，组织党员干部学习相关规定及落实意见，开展3次学习研讨；局党组班子和领导干部查摆问题、整改落实。三是强化舆情意识，定期研究意识形态和网络舆情，分析医保舆情要点，建立专班应对舆情。

2. 坚持聚焦主业，稳步提升待遇水平。一是精准扩面提质，推进全民参保计划。2025年度城乡居民参保率为101.65%，位列全市前列；建成“一人一档”全民参保数据库。二是实施救助政策，推进医保纾困兜底。落实参保资助政策，动态管理困难群众参保，与多部门加强信息共享，建立特殊人群参保台账。截至11月，门诊医疗救助14163人次，125.5万元，住院救助4464人次，620.84万元，参保资助11707人，319.94万元。三是落实民生保障，提升待遇水平。发挥三重保障制度作用，截至11月底，城镇职工医保基金支出3733.81万元；城乡居民医保统筹基金支出12673017万元；医疗救助支出1066.28万元。门诊慢特病职工成功申请通过140人；城乡居民申请通过772人。双通道药品共申请通过248人。异地就医转诊备案审核通过2372人次。

3. 坚持锐意创新，深化医药改革。一是推进DIP支付方式改革。实现县域内定点医疗机构（精神病医院除外）DIP支付结算全覆盖，提升病案数据上传率和质控通过率，减少基金支出等。二是推进医药耗材带量采购，截止到11月底，完成了五个国家集采药品的续约，第九批国家集采药品第二轮的执行，三个省际联盟的续约，三个省际联盟的执行，中成药的执行。三种高值耗材的采购，多种低值耗材的采购及糖代谢等生化制剂的挂网采购。三是积极推进侗医药的传承与发展。针对怀化市医疗保障局发布的《关于进一步助推中医药高质量发展的通知》（怀医保发〔2025〕11号）文件精神，积极协助相关机构积极申报符合要求的民族民间医药诊疗服务项目和药品。由于诊疗服务项目和药品纳入基本医疗保险基金支付范围需向省医保局申请，而市、县无此权限，我们将持续密切关注省医保局每年上半年下发的增补医疗机构调剂制剂文件。

4. 坚持从严监管，维护基金安全。一是组织全县17家定点医疗机构和54家定点零售药店开展三批次自查自纠，累计退回医保基金49.52万元；对54家定点医药机构现场检查，追回32.30万元。同时，主动加强与县纪委监委、县卫生健康局、市场监管局、公安局、民政局等部门沟通协作，建立信息共享、线索移交、联合执法机制，开展联合检查6家次；全面复核上级交办问题线索及市交叉检查情况，追回医保基金66.42万元；百日行动追回7.84万元；智能审核及日常稽核追回79.14万元。共计追回违规使用的医保基金235.21万元。立案9起，罚款到位金额47.37万元。二是健全社会监督机制，组建由11名人大代表、政协委员、群众代表构成的医保基金社会监督员队伍，监督“两定”机构基金使用及经办机构服务行为，广泛听取意见，发挥“吹哨人”作用。三是加强运行分析研判，本年度持续做好医保基金运行监测，定期召开全县医保基金分析会议，建立风险预警机制，对风险较大的定点医疗机构书面警示。2025年1-11月，职工基本医疗保险总收入6563.67万元，总支出3733.81万元（不含风险储备金支出116.8万元），当期结余2713.06万元，累计结余15024.76万元。城乡居民基本医疗保险总收15237.37万元，总支出12673.17万元（不含风险储备金支出398.24万元），当期结余2165.96万元，累计结余27858.1万元。全县医保基金运行总体平稳可控，各项指标合理。

5. 坚持精益求精，提升经办服务水平。一是优化办事流程。全面推行一窗通办、一网联办服务模式，调整完善慢特病认定标准，简化意外伤害报销程序。1- 11月城乡居民累计完成特门报销110人次、双通道229人次；生育门诊22人次，报销金额1.29万元；意外伤害报销审核1520人次，涉及金额581.09万元。二是推进医保信息化建设。目前，电子凭证开通率达82.66%，通道县两定必验证接口改造率达70%以上，县内医药机构全部开通医保电子凭证结算功能，19家医药机构完成IOT设备安装，实现参保群众"刷脸结算"服务落地。三是深化异地就医改革。2025年开通异地结算药房50家、医疗机构17家、村卫生室129家。截至11月，跨省住院（参保地）直接结算率99.02%，省内异地住院（参保地）直接结算率96.55%，省内异地门诊（就医地）直接结算率100%，省内慢特病门诊（就医地）直接结算率100%。

  （二）特色亮点工作

1. 创新医共体建设模式，打造医保支付方式改革示范标杆。严格执行医保基金支付机制，遵循"以收定支、收支平衡、略有结余"原则，落实"总额预付+结余留用+合理超支分担"激励机制，充分发挥基金杠杆作用，促进医疗服务模式由"以治病为中心"向"以健康为中心"转变。2021-2023年，累计拨付结余留用资金2765万元，有力推动紧密型县域医共体建设。积极配合卫健部门开展紧密型县域医共体认定工作，经市卫健委、市医保局、市财政局联合评审，于2025年9月19日正式获批我县为紧密型县域医共体试点单位。

2. 深化基层门诊统筹改革，构建便民惠民服务体系。作为全市首批试点县，我县于2025年6月30日审议通过《通道侗族自治县基本医疗保险普通门诊统筹综合改革试点实施方案》，全面启动门诊改革工作。县医保局会同县卫健部门深入乡镇卫生院及村卫生室开展政策宣传和业务指导，改革取得阶段性成效。截至目前，全县组建家庭医生服务团队167个，配备专业人员558名，累计签订服务协议178983人，签约率达91%，2025年7月1日-11月30日实现门诊就诊111224人次，同比增长30.73%。

(三) 存在的问题

1. 宣传力度有待强化。虽持续加大宣传力度，但宣传成效不够显著，宣传形式单一，内容解读不全面，惠民政策宣传不到位，新政策宣传覆盖不及时，群众知晓率不高。

2. 监管质量亟待提升。医保监管涉及医学、药学、数据、会计等多个领域，具有较强的专业性要求。当前专业人员配备不足，对隐蔽性违规行为发现查处能力欠缺，导致基金监管深度不够，工作质量难以保证。

3. 经办服务需优化。基层医保服务体系不完善，政务服务下沉缓慢，全县参保对象的医保经办服务集中于县医保局窗口，群众办事不便，服务效率有待提升。

4. 专业人员亟待补充。我局核定编制39个，实有34人，空缺5人，且存在人员断层现象，影响各项工作推进。专业人才匮乏问题较为严重，特别是在计算机、医学等关键领域，亟需充实专业力量。

二、2026年工作计划

  （一）深化机关党建工作

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻新时代党的建设总要求，推进政治理论学习，执行“党建 + 医保”部署，促进党建与医保业务结合；解决参保群众服务问题，改进作风，开展党风廉政和党纪学习教育，优化流程、简化环节、提升效能，改善医保营商环境。

  （二）推进全民参保工作

做好2026年度城乡居民医保参保缴费工作。加强政策宣传，调动群众参保积极性；建立部门协作机制，会同税务、乡镇等部门动员参保，确保应保尽保；落实分类资助参保政策，保障困难群众权益。

(三）夯实基层服务基础

推进医保经办服务下沉，优化乡村两级业务流程，强化风险防控。加强经办人员培训，健全沟通协调机制，实施动态督导管理。

  （四）强化基金监管效能

一是宣传医保基金监管政策，提升“两定机构”和参保群众知晓率；二是依托医保信息平台审核定点医疗机构基金使用；三是常态化检查医药机构，规范门诊统筹管理；四是曝光典型案例，强化震慑，建立长效监管机制。

  （五）深化医保制度改革

一是推进 DIP 付费改革，落实国家、省、市部署，提升医疗机构诊疗能力，确保付费改革实效；二是做好药耗集中带量采购，完善跟踪考核机制，惩戒未完成采购任务的医疗机构；三是实施普通门诊统筹改革试点，围绕目标优化支付方式、完善家庭医生服务、提升基层医疗能力，提高参保群众保障水平。