通道侗族自治县医疗保障局通报2起欺诈骗取

医疗保障基金典型案例

自开展打击欺诈骗保行动以来，对医疗保障领域存在的突出问题，通道县医疗保障局加大监管力度，依法依规查处了一批案件，现将2起典型案例通报如下：

一、怀化鹤城长城医院伪造病历资料办理虚假住院、诱导住院等方式骗取医保基金案

基本案情：2019年12月6日接电话举报称，结对帮扶干部在走访中发现建档立卡贫困户医保政策受益与其实际住院不相符，建档立卡贫困户不认可医保报销受益金额。县医保局接到举报后于2019年12月8日至2020年3月12日对怀化鹤城长城医院住院患者报账情况进行了调查，经查该建档立卡贫困户家中2人在2018年6月及2019年1月均有在怀化鹤城长城医院住院报销记录，该2人均否认到怀化鹤城长城医院住院事实。怀化鹤城长城医院通过伪造病历资料办理虚假住院、诱导住院等方式骗取医保基金53786.62元。

处理结果：

怀化鹤城长城医院通过伪造病历资料办理虚假住院、诱导患者住院骗取医保基金的行为符合《中华人民共和国社会保险法》八十七条规定和《湖南省基本医疗保险监督管理办法》第十九条第一款第（八）、（十）项规定，造成不良社会影响、严重损害人民群众切身利益，危害医保基金安全。依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《湖南省基本医疗保险监督管理办法》第三十三条第一款第（二）、（三）项，通道县医疗保障局作出如下处理：

1、解除怀化鹤城长城医院与通道侗族自治县医疗保险定点医疗机构协议；

2、拒付医疗保险费用53786.62元；

3、移送公安部门处理。

二、通道县城东医院串换项目、虚记多记医疗服务费、挂床等危害基本医疗基金安全案。

基本案情：2020年3月26日，通道侗族自治县医疗保障局执法人员对通道县城东医院进行检查，发现该院涉嫌串换项目、重复收费等危害医保基金安全行为，经进一步调查核实通道县城东医院实施串换项目、重复收费、虚记多记医疗费用、挂床住院4项违法行为，涉及违规金额共计218349.38元。    

处理结果：通道县城东医院串换项目、虚记多记医疗服务费、挂床住院等危害医保基金安全行为符合《中华人民共和国社会保险法》八十七条规定，违反《湖南省基本医疗保险监督管理办法》第十九条第（二）项、第（十）项规定的行为，依据《中华人民共和国社会保险法》八十七条、《湖南省基本医疗保险监督管理办法》三十三条的规定，通道侗族自治县医疗保障局作出如下处理：退回不符合基本医疗保险制度规定的费用218349.38元；对串换项目收费152800元给予2倍罚款305600元。并责令立行立改。