2024年，县医保局在县委、县政府的坚强领导下，严格按照市医保局总体部署，努力做好惠民利民、依法治理、改革创新、服务大局四篇文章，不断增强人民群众医疗保障的获得感、幸福感、安全感。现简要汇报如下。

一、2024年以来主要工作成效

（一）强化党建引领，打造“清廉医保”。一是落实党的政治建设责任。坚持把习近平总书记重要讲话和重要指示批示精神作为“第一议题”来学习，全年召开党组会33次，中心组理论学习会13次，党员大会13次，把习近平新时代中国特色社会主义思想贯穿到医保工作的各方面全过程。二是落实意识形态工作责任制。定期召开县医保局意识形态分析研判会，全面排查分析风险点，梳理存在问题，提出解决措施。今年重点解决了医疗救助政策调整、居民医保参保等工作所引发的风险，没有发生重大舆情事件，确保医保领域意识形态工作“阵地”管控到位。三是善始善终推进党纪学习教育走深走实。坚持把高质量开展党纪学习教育作为重要政治任务，切实加强领导，精心组织实施。在党纪学习教育中，我局党组理论学习中心组学习《条例》4次，组织开展读书班1期、专题党课3次、到红色教育基地现场教学2次、召开警示教育会3次，组织全体党员开展专题学习研讨4期，引导全局党员干部把遵规守纪刻印在心，内化为言行准则。四是扎实开展群腐整治工作。针对医疗保障领域的6大问题开展自查自纠，确保问题得到整改落实。召开定点医药机构集中警示教育专题会3次，组织定点医疗机构开展自查自纠，加强对国家、省、市下发的问题线索核查，全面梳理分析，移送通道县纪委问题线索6条，纪委立案10起。

（二）强化政策落实，打造“惠民医保”。一是持续推进全民参保。通过县、乡、村三级配合推进、宣传动员、资助参保等措施，积极推动全民参保计划落实。2024年，参保198105人，参保率99．6％，位列全市第三。二是建立高额医疗费用预警机制。今年以来，预警筛选出587人，为第三类医疗救助人员办理医疗救助526人次，共拨付医疗救助金403万元。三是严格落实医疗救助。2024年，参保资助12027人，资助金额308．92万元，门诊救助13393人次，救助金额130．35万元，住院救助4800人次，救助金额887．30万元。四是推动职工门诊共济政策落地。在54家定点零售药店中优选3家具备门诊共济保障条件的零售药店，开通门诊共济保障服务。截至目前，全县共结算39319人次，金额186．81万元，切实减轻了参保职工门诊医药费用负担。

（三）强化基金监管，打造“安全医保”。一是加强监督检查。2024年，开展全覆盖检查定点医疗机构34家次、药店85家次，组织定点医疗机构开展自查自纠6批次，核查上级主管部门交办的问题线索8批次，共追回损失医保基金63．1275万元，约谈警示教育72　家，解除协议1家，中止协议3家，行政处罚2起，罚款共计29．5333万元。二是创新开展宣传。邀请部分社会监督员、定点医院医务人员、定点零售药店工作人员和县医保局工作人员共同制作宣传短视频，以生动、直观的场景展现，宣传“十严禁”及“五不可”。让规范使用医保基金意识深植人民群众心中。三是定期开展分析。建立基金预警风险防控机制，对基金运行风险较大的定点医疗机构发函提示，确保基金健康运行。2024年，职工基本医疗保险总收入7079．86万元，总支出5610．83万元，本期结余1719．74万元，累计结余12493．73万元。城乡居民基本医疗保险总收入20709．2万元，总支出14348．78万元，本期结余6360．42万元，累计结余25551．07万元。基金当期和累计结余控制在合理区间，总体运行平稳、安全可控。

（四）强化医保改革，打造“协同医保”。一是深入推进DIP支付方式改革。按照省市DIP支付方式改革三年行动计划要求，完成县域内所有定点医疗机构（精神病医院除外）DIP支付结算全覆盖。病案数据上传率、质控通过率、CMI指数、医保基金支付率大幅提升，基金支出、人均住院费用、人均住院天次、统筹基金支出明显减少。二是深入推进药品集采。全面落实国家、省际、市际医药集采联盟带量采购工作，累计推动国家及省际联盟医药集采共25批次300个品种373个品规中选药品、22大类40个品种医用耗材落地，全县所有公立医疗机构，集采药品平均降价53％，耗材平均降价80％。三是抓紧抓实住院报销及目录外比例。县内二级医院综合报销比例64．27％，目录外占比6．2％，低于要求的10％；县内基层医疗机构综合报销比例72．99％，目录外占比2．84％，低于要求的5％。

（五）强化经办服务，打造“暖心医保”。一是简化办事流程。全力推行一窗通办、一网联办，简化慢特病认定标准，优化意外伤害报销流程。今年以来，办理新生儿“一件事一次办”3件，慢特病免审即享完成134人次，异地就医直接结算10323人次，意外伤害异地直接结算30人次。二是延伸服务触角。打造“15分钟”医保服务圈，实现11个乡镇、162个村医保经办体系全覆盖。三是高效化解信访。定期分析研判医保领域舆情、防范化解群众信访突出问题，推行“一把手”阅批和首问负责制，严格执行民生类问题诉求“137”工作机制，即“当日研究交办事项、3日内制定解决方案、7日内形成办理结果”。全年办结各类信访答疑362件，切实做到接诉即办、民呼我应。

二、存在的问题和不足

（一）专业人员有待补充。我局编制39个，实有35人，空编4人，且人员“断档”严重，各项工作开展较为吃力。存在专业知识储备不足的问题，特别是在计算机、医学等关键领域，专业人才短缺现象较为突出。

（二）经办服务有待提升。目前乡镇、村两级医保体系建设不完善，医保政务服务下沉工作推行缓慢，全县参保对象医保经办服务工作主要集中在县医保局经办服务窗口，办事人员高度聚集，群众办事不便，服务效能不高。

（三）监管质量有待加强。医保监管专业性较强，涉及医学、药学、数据、会计等方面，需“懂行”才能查找处问题，专业人员的欠缺，造成基金监管的深度不够，监管工作质量提高难。

（四）宣传力度有待提高。医保政策业务性强，涉及面广，关注度高，且医保部门单独组建后医保政策变化较大。尽管我局持续强化医保政策宣传，力度逐年加大，但宣传实效不够明显，让参保对象人人皆知仍任重道远。

三、2025年工作要点

（一）切实做好参保扩面工作。围绕实现全民参保目标，继续加强与税务、农业农村、教育、民政、残联等部门协作，通过强化医保政策宣传，优化参保缴费服务，充分调动群众参保积极性，完成2026年度参保扩面工作。

（二）开展专项整治行动。根据省、市医保部门的部署安排，以及基金监管实际情况，组织开展各种专项整治行动，继续聚焦重点对象、重要药品耗材，通过线索核查、联合侦办、督查督导等“集群”行动，加强监督检查专业性、规范性，切实提高依法监管的能力和水平，严肃查处打击欺诈骗保违法犯罪行为。

（三）强化基金监管力度。加强对两定机构的协议管理，将信用评价和绩效考核结果与医保基金结算挂钩。继续推进智能监控系统。确保两定机构智能监控的全覆盖，通过在县内医疗机构和定点药店的监控摄像等，对虚假治疗、挂床住院、用医保卡购买生活用品等现象进行实时监管，减轻医保稽核人员压力，实现医保基金使用全流程监管。

（四）全面落实医保政策。落实全市统一的医保待遇保障政策，强基本医保、大病保障、医疗救助三重保障，有效衔接乡村振兴战略。根据省、市医保局统一部署，积极对接落实基本医保省级统筹工作。

（五）强化医疗救助的托底能力。及时将经基本医保、大病保险等报销后个人自付费用仍然较高的人员信息，推送给民政、乡村振兴等部门，及时跟进落实精准帮扶措施。

（六）提高医保经办服务能力。加强医疗保障政策解读和宣传服务，采取多方式、多层面、多手段宣传，尽最大努力做到全员知晓、全员理解医保政策。进一步优化医保经办服务。着力优化医保经办流程，通过整合服务环节、压缩办理时间等措施，为服务对象提供高效、便捷的医疗保障服务。